Cardiologie Dermatologie
(i) Item 137 : Ulcère de jambe
Liste des abréviations - Une remarque ?
Objectifs CNCI
- Diagnostiquer un ulcère de jambe
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- RPC HAS 06
- Polycopié national :
. CEDEF : item 137
- Perte de substance cutanée > 1M
- Ulcère veineux ≠ artériel (1/4/1)
- M. variqueuse / post-phlébitique
- Pas de biopsie ni de plt bactério
- Antalgique / kiné : mobilisation
- Soins locaux = 3 phases
- Tt étiologique : compression / revasc. - Schéma daté
- Mesure IPS
- Tétanos : SAT/VAT
- Compression élastique
- Arrêt tabac / RCV global
- Généralités
- • Définition
- • Ulcère = perte de substance cutanée (épiderme + derme) chronique (> 1 mois)
- • D’étiologie vasculaire dans 90% des cas (et veineuse 8 fois sur 10)
- • Epidémiologie
- • Très fréquent : 2% de la population / sujets âgés +++
- • Handicap fonctionnel et co-morbidité = coût important
- • Etiologies
- • Insuffisance veineuse (80%)
- o Incontinence veineuse : primitive (maladie variqueuse) ou secondaire (post-phlébite)
- o → hyper-pression veineuse chronique + thrombose = anoxie tissulaire et donc ulcère
- • Insuffisance artérielle (10%)
- o Ischémie tissulaire chronique directe sur athérosclérose
- • Angiodermite nécrosante (10%)
- o Atteinte de la micro-circulation : artériolosclérose (sur à un traumatisme minime)
- o Favorisée par HTA +++ (« ulcère hypertensif de Martorell »)
- • Etiologies rares
- o Vascularites ++ / hémopathies / maladie de Buerger…
- Orientation diagnostique - • Examen clinique
- • Interrogatoire
- o Terrain : atcd de phlébites / FdR CV / AOMI / profession
- o Prises : prise en charge antérieures (chirurgie, bas..)
- o Anamnèse : ancienneté / évolution / facteurs aggravants
- o !! Degré de handicap moteur : cf valeur pronostique majeure
- o Signes fonctionnels
- d’IVC : jambes lourdes / crampes / impatiences
- d’AOMI : claudication intermittente / douleurs de décubitus
- • Examen physique
- o !! Examen bilatéral et comparatif / debout puis allongé / schéma daté (PMZ)
- o Prises des constantes : PA / poids / température (surinfection)
- o Examen des ulcères : caractéristiques
- siège / taille / fond / sensibilité / bords de l’ulcère
- o Examen général : signes associés
- signes d’insuffisance veineuse : varices / OMI / dermite ocre
- signes d’insuffisance artérielle : pouls abolis / souffles / froideur / pâleur
- troubles neurologiques : neuropathie périphérique / hypoesthésie
- • Examens complémentaires
- • Doppler pulsé = mesure de l’indice de pression systolique (IPS) (PMZ)
- o IPS = PAs (cheville) / PAs (bras)
- o Mécanisme selon IPS
- ulcère veineux : IPS normal = 0.9 – 1.3
- ulcère mixte : IPS = 0.7 à 0.9 (l’AOMI seule n’explique pas l’ulcère)
- ulcère artériel : IPS = ↓ (< 0.4 = AOMI sévère)
- o !! Remarque
- si IPS > 1.3 → non interprétable : artères incompressibles ++
- Evoquer médiacalcose et faire échoD pour recherche AOMI
- • Echo-doppler veineux et/ou artériel des membres inférieurs
- o En pratique : systématiquement faire les deux
- o En veineux : perméabilité des réseaux / continence des saphènes
- o En artériel : mesure du flux / lit d’aval / recherche suppléance
- • !! Remarques (PMZ)
- o Biopsie cutanée = INUTILE +++ (sauf si doute sur angiodermite nécrosante)
- o Prélèvement bactério = INUTILE (car tout ulcère même propre est colonisé)
- - Diagnostic étiologique
- • Ulcère veineux (70%)
- • Terrain
- o Femme / âgée : 50-70ans / en surpoids ++
- o Rechercher atcd de varices (familiaux ++) / de phlébites
- o Orthostatisme professionnel (coiffeuse, vendeuse..)
- • Caractéristiques de l’ulcère (4) (sur schéma daté/signé ++)
- o Unique / étendu / superficiel
- o Peu douloureux
- o Fond rouge et bords propres / enduit fibrineux jaunâtre
- o Péri-malléolaire (interne > externe)
- • Signes d’insuffisance veineuse
- o Varices et varicosités : signent l’IVC superficielle / trajet des saphènes ++
- o Signes hyper-pression : OMI vespéral compliqué de dermite ocre
- o Signes trophiques (tardifs) : atrophie blanche / hypodermite scléreuse
- • → bilan paraclinique
- o IPS : > 0.9-1.3 (veineux pur) / 0.7-0.9 (mixte à prédominance veineuse)
- o Echo-doppler veineux : reflux superficiel reflux profond (post-thrombotique)
- • Ulcère artériel (20%)
- • Terrain
- o Homme / 50ans / fumeur ++
- o Rechercher atcd athéromateux : IDM, AOMI, AVC, etc.
- o Rechercher FdR CV : HTA / diabète / dyslipidémie, etc.
- • Caractéristiques de l’ulcère (4) (sur schéma daté/signé ++)
- o Multiple / petit / profond
- o Très douloureux
- o Fond surinfecté et bords sales / nécrosant
- o Sus-malléolaire (« suspendu ») ou distal (orteil)
- • Signes d’insuffisance artérielle
- o Signes de sténose : abolition des pouls / → TRC / souffles
- o Signes trophiques : peau pâle / froide / dépilée / atrophie cutanée
- • ↑ bilan paraclinique
- o IPS : < 0.9 (et en général < 0.7)
- o Echo-doppler artériel : sténose / lit d’aval artériographie (urgence si IPC)
- o !! NPO bilan RCV global (cf AOMI) : tous les FdR et toutes les localisations (PMZ)
- • Angiodermite nécrotique (ulcère artériolaire)
- • Terrain
- o Femme / 60ans
- o HTA (dans 90% des cas) / diabète (30% des cas)
- • Caractéristiques de l’ulcère
- o Début brutal / sur traumatisme minime souvent
- o Douleur intense permanente +++
- o Plaque de nécrose noirâte + bords purpuriques violacés
- o Typiquement au 1/3 inférieur antéro-externe de la jambe
- • !! Pas de signe d’insuffisance veineuse ou artérielle
- • Causes d’ulcères non vasculaires
- • Vascularites : péri-artérite noueuse / LED-SAPL / sclérodermie
- • Infections : pasteurellose / mycobactéries / syphilis
- • Tumeurs cutanées : baso-cellulaire / épidermoïde / mélanome
- • Hémopathies : cryoglobulinémie / thrombocytémie / drépanocytose
- • Syndrome de emboles de cholestérol
- - Complications
- • Surinfection
- • Dermo-hypodermite bactérienne : érysipèle (cf item 87) / lymphangite / ostéite…
- • Rarement bactériémie / !! Vérification du statut vaccinal tétanos systématique (PMZ)
- • Eczématisation péri-ulcéreuse
- • !! C’est un eczéma de contact
- • Seulement pour ulcères veineux / facteur favorisant l’extension de l’ulcère
- • Doit faire rechercher une allergie à un topique (baume du Pérou ++)
- • Hémorragie
- • Seulement pour ulcères veineux / par rupture de varice ++
- • Sans gravité : compression simple le plus souvent suffisant
- • Transformation maligne
- • = dégénérescence en carcinome épidermoïde (spino-cellulaire, cf item 149)
- • Rare mais à rechercher devant tout bourgeonnement des bords → biopsie
- • Récidive et chronicité +++
- • En particulier pour ulcères veineux / coût et morbité associés..
- - Traitement
- • Prise en charge
- • Ambulatoire tant que possible / hospitalisation selon terrain et gravité
- • Repos au lit / PCD : jambes surélevées / bas de contention / HBPM
- • Tt symptomatique
- • Antalgiques de niveau 1/2 (parfois 3 si angiodermite nécrotique)
- • Kinésithérapie : mobilisation globale et mobilisation de la cheville +++
- • Soins locaux = 3 phases +++
- • Phase de détersion
- o Nettoyage au sérum phy / !! pas de bains de jambe antiseptiques
- o Mécanique et manuelle : curette ou bistouri / sous anesthésique local
- o Chimique : pansements avec hydrogel ou tulles à changer quotidiennement
- • Phase de bourgeonnement
- o Pansements gras avec paraffine (Urgo-Tulle®) / !! éviter Tulle Gras® : allergisant
- o Pansements hydrocolloïdes (Comfeel®)
- • Phase de ré-épithélialisation
- o Mêmes pansements qu’à la phase de bourgeonnement mais plus espacés
- o Parfois, greffes en pastilles ou résille
- • Tt selon l’étiologie
- • Ulcère veineux
- o Compression +++
- Contention élastique (si IPS > 0.8) systématique (PMZ)
- Haut niveau de pression / compression multicouche / observance
- o Tt chirurgical des varices(IVC superficielle)
- « stripping » des saphènes (ligature des perforantes/ retrait de la v. superficielle)
- Autres : sclérothérapie (injection d’un produit irritant) / phlébectomie..
- o Mesures hygiéno-diététiques / information et éducation
- Perte de poids / éviter stations debout prolongées
- • Ulcère artériel
- o Mesures hygiéno-diététiques +++
- Arrêt du tabac / prise en charge des autres FdR CV (PMZ)
- o Tt médicamenteux
- Vasodilatateur artériel : peu efficaces (ex : pentoxyphillyne = Torental®)
- o Revascularisation : ATL ou chirurgie
- Indication selon bilan / angioplastie transluminale par ballonet ou pontage
- • Angiodermite nécrosante
- o Equilibration de l’HTA / contrôle de la glycémie
- o Greffe cutanée rapide parfois indiquée
- • Tt des complications
- • Surinfection : ABT générale que si infection clinique avérée (fièvre) / !! jamais en local
- • Eczématisation : éviction de l’allergène et dermocorticoïdes en périphérie seulement
- • Mesures associées
- • Vérification du statut vaccinal anti-tétanique séro-vaccination : SAT/VAT (PMZ)
- • Education du patient : importance de l’observance de la compression
- • Prise en charge des comorbidités : nutritionnelle / équilibre diabète / réduction pondérale..
- • Surveillance
- • Clinique : évolution / complications / éducation / observance / état local…