– Généralités

• Définition
  • Endocardite (EI) = greffe puis infection de l’endocarde valvulaire
• Epidémiologie
  • i 2000 cas/an en France : pathologie rare mais grave : M=20%
  •  !! valvulopathie sous-jacente dans 50% des cas d’endocardite
  • Facteurs de risque
    • Groupe de risque élevé (A)
      • Prothèses valvulaires (mécaniques ou bioprothèse)
      • Autres : atcd d’EI / cardiopathie cyanogène non opérée
    • Groupe de risque modéré (B)
      • Valvulopathies : IAo > IM > RAo (G>D ; I>R ; Ao>M)
      • Autres : CMH obstructive / bicuspidie aortique
• Physiopathologie
  • Germes responsables
    • Streptocoques (60%) : oraux / strepto D (bovis) / SGA-SGB
    • Staphylocoques (30%) : staphylocoque aureus +++ (toxico)
    • BGN/entérocoques (10%) : ID / toxicomanie IV / dialysé, etc.
    •  !! si hémocultures négatives (5-10%) évoquer :
      • ABT ++ / germes HACEK / candida / Lyme / fièvre Q / brucellose
      • germes intra-cellulaires (chlamydia / mycoplasme / légionnelle)
  • Portes d’entrée (3)
    •  !! à toujours rechercher (PMZ) mais identifiée dans 50% des cas..
    • Dentaire/ORL : la plus fréquente / streptocoques oraux +++ / SGA
    • Cutanée : staphylocoques (staph. aureus sur toxico / sur KT)
    • Digestive : entérocoque / strepto D bovis (coloscopie pour CCR ++)

– Diagnostic

• Examen clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain : atcd d’EI / valvulopathie / prothèse valvulaire
    • Prises : antibiotiques ++ / AVK-aspirine / toxicomanie IV
    • Anamnèse : infection ou soins dentaires récents / mode d’installation
    • Signes fonctionnels
      • fièvre +++ : persistante / modérée (!! 38.5°C) / en plateau / oscillante
      • signes associés : asthénie / AEG / sueurs / souffle (cf infra)
  • Examen physique
    • Prise des constantes : température / FC-PA / FR-SpO2
    • Signes positifs en faveur d’une endocardite
      • souffle cardiaque +++
        • rechercher apparition ou modification d’un souffle
        •  !! l’absence de souffle n’élimine pas le diagnostic (PMZ)
      • signes extra-cardiaques
        • signes cutanés (4) (10% des cas)
          • purpura pétéchial vasculaire (infiltré) / faux-panaris d’Osler ++
          • érythème palmo-plantaire (Janeway) / hippocratisme digital
        • autres atteintes (immunologiques)
          • arthalgie / splénomégalie / NG / tâches de Roth au FO, etc.
    • Evaluation du retentissement : signes de gravité
      • insuffisance cardiaque : ICG (dyspnée / crépitants) / ICD (TJ / RHJ)
      • localisation secondaire : embolie septique : examen neuro (PMZ) / pouls
      • sepsis : SRIS / défaillance d’organe (cf item 104)
      • choc : marbrures / oligurie / collapsus (PAs < 90 mmHg)
    • Orientation étiologique : recherche de la porte d’entrée (PMZ)
      • Bucco-dentaire : examen stomato et ORL (sinus)
      • Cutané : examen exhaustif (piqûres / intertrigo)
      • Uro-digestif : transit / selles / toucher rectal / BU
• Examens complémentaires
  • Pour diagnostic positif (2)
    • Hémocultures
      • En urgence / avant toute ABT / pdt pic fébrile / 3 plts / aérobie et anaérobie
      • Prévenir le labo (suspicion d’EI) : milieux spécifiques et culture prolongée
      •  !! si hémocultures négatives (5-10%) : n’élimine pas le diagnostic (PMZ)
    • Echographies cardiaques : ETT + ETO
      • ETT et ETO systématiques / !! une ETT négative n’élimine pas l’endocardite
      • Signes positifs : végétations valvulaires +++ / fuite / mutilation valvulaire
      • Retentissement : mesure de la FEVG / quantifier la fuite valvulaire
      • Rechercher des C° : abcès ++ / rupture de cordage / autres valves / péricardite..
  • Pour évaluation du retentissement
    • NFS-CRP : syndrome inflammatoire inconstant / anémie fréquente ++
    • Radio thorax : recherche un OAP (syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral)
    • ECG de repos : recherche TdC/TdR : évoquent un abcès septal +++
    • Fond d’oeil : recherche de tâches de Roth (nodules cotonneux : fréquent)
    • Embolies septiques : bilan d’extension +++
      • TDM cérébrale : systématique même si pas d’anomalie neurologiques
      • TDM thoraco-abdomino-pelvienne : systématique (cf infarctus rénaux, etc)
  • Pour diagnostic étiologique : porte d’entrée (PMZ)
    • Prélèvements cutanés / sur KT : pour porte d’entrée cutanée
    • TDM sinus / panoramique dentaire : pour porte d’entrée ORL/dentaire
    • Coloscopie : si hémocultures positives à strepto D bovis (CCR)
    • En cas d’endocardite à hémocultures négatives : sérologiesà demander (8)
      • brucellose / fièvre Q / bartonellose / Lyme (borrelia)
      • chlamydia / légionnella / mycoplasma / candida
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan préopératoire : Gpe-Rh-RAI / RTx-ECG / Cs anesthésie
    •  !! NPO bilan du terrain : si toxico : sérologies VHC et VIH (PMZ)
• Formes cliniques typiques
  

  Endocardite sub-aiguë (d’Osler)	Endocardite aiguë
  Installation progressive (S à M) Syndrome infectieux modéré Sur valvulopathie ou prothèse ++ Germe = streptocoque ++ Porte d’entrée = ORL-dentaire	Installation aiguë (quelques jours) Syndrome infectieux bruyant Sur valve saine ++ Germe = staph. aureus ++ Porte d’entrée = cutanée

• Critères diagnostiques de Duke
  • Critères majeurs (2)
    • Hémocultures positives (2 si germe typique, 3 sinon)
    • ETT/ETO avec végétation ou régurgitation nouvelle
  • Critères mineurs (5)
    • Fièvre > 38ºC
    • Terrain : facteur de risque / toxicomanie
    • Phénomènes vasculaires (embolie, purpura, érythème..)
    • Phénomènes immunologiques (Osler, Roth, NG..)
    • Hémocultures ou ETT/ETO compatibles mais non typiques
  • → diagnostic d’endocardite si :
    • 2 majeurs ou 5 mineurs ou 1 majeur + 3 mineurs

– Evolution

• Complications
  • Cardiaques
    • IC aiguë OAP : complication la plus fréquente / par fuite valvulaire
    • Abcès myocardique (septal ou annulaire) : complication la plus grave
    • Troubles de la conduction : BAV sur abcès septal +++
    • Autres : extension locale / péricardite / myocardite..
  • Neurologiques
    • AIC sur embolie septique : TDM cérébrale et examen neuro systématique (PMZ)
    • Anévrisme mycotique : risque d’hémorragie méningée ou HIP (CI aux AVK +++)
    • Localisation septique secondaire : méningite purulente / abcès cérébral
  • Emboliques
    • Emboles septiques systémiques peuvent toucher tous les organes
    • Rechercher infarctus rénaux, spléniques, mésentériques : TDM TAP +++
    • Chez le toxico avec endocardite droite : embolie pulmonaire septique classique
  • Anévrismes mycotiques
    • Multi-factoriels (auto-immuns, emboliques, septiques)
    • Localisations variées : cerveau / aorte abdominale / coronaires, etc.
    •  !! Risque hémorragique : contre-indiquent les AVK (PMZ)
  • Infectieuses
    • Générale : spondylodiscite / sepsis / sepsis sévère / choc septique
    • Complications loco-régionales de la porte d’entrée
  • Immunologiques
    • Dépôt de complexes immuns : NG (GNRP ++ / SN) / arthralgies
    • Signes extra-cardiaques : nodules de Roth / érythèmes de Janeway / FP d’Osler..
  • Insuffisance rénale : !! multifactorielle
    • NG immune / IRA du choc / infarctus rénal embolique / aminosides, etc
  • Décès : évolution naturelle de toute endocardite en l’absence de traitement…
• Pronostic
  • Mortalité : en l’absence de Tt = 100% / si Tt = 20% quand même..
  • Facteurs de mauvais pronostic
    • Endocardite sur prothèse (> sur valve native)
    • Germe : staph. aureus / pneumocoque / enterocoque et BGN
    • Terrain : IC chronique ou IRC / âge > 60ans / diabète ou ID
    • ETT : végétations mitrales et/ou >15mm / abcès / fuite importante
    • Complications : cardiaques (OAP) ou neurologiques (AVC ischémique)

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation / en urgence / en USIC (SdG) ou médecine
  • Repos au lit 1/2 assis (OAP) / monitoring / pose VVP
  •  !! Si besoin : arrêt des AVK BB si choc (PMZ)
• Tt symptomatique
  • Tt d’un OAP : diurétiques / dérivés nitrés sauf hypoTA (cf item 250)
  • Tt d’un choc : inotropes (dobutamine) / ventilation (cf item 200)
• Tt médicamenteux = antibiothérapie
  • En urgence / probabiliste (après 3 hémocultures +++) / double / synergique
  • Germe cible selon la porte d’entrée probable : staph / strepto / entérocoque
  • Durée prolongée (4 à 6S) / en parentéral (IV) pendant toute la durée de l’ABT
  • En pratique : injections en hospitalier pendant 2S puis en ambulatoire sur 2 à 4S
  • Si allergie à la pénicilline : remplacer par vancomycine
  • Schéma thérapeutique
    

    streptocoque	PéniS	amoxicilline + gentamicine
    	PéniR
    staphylocque	MétiS	oxacilline + gentamicine
    	MétiR	vancomycine + gentamicine
    BGN / entérocoques		amoxicilline + gentamicine

  •  !! Remarque
    • ABT probabiliste formelle en cas de sepsis / TdC / emboles (ESC 04)
    • En pratique : ABT quasi-toujours probabiliste (cf ↓ risque d’embolie)
• Tt chirurgical
  • Indications
    • En urgence (< 24h) : choc cardiogénique
    • Rapidement (sous quelques jours) :
      • abcès cardiaque / échec ABT adaptée à J10 / prothèse valvulaire
      • emboles septiques / végétations volumineuses (> 10mm)
  • Modalités
    • conservateur (++) : végectomie + plastie mitrale / si localisation mitrale
    • non conservateur : remplacement valvulaire / si localisation aortique
• Tt étiologique
  • Rechercher et traiter la porte d’entrée +++ (PMZ)
  • ABT extraction dentaire si germe dentaire par exemple.
• Tt des complications
  • AVC : cf item 133 / !! contre-indication des AVK (cf anévrismes mycotique)
  • Abcès/TdC : patchs puis SEES / isuprel / chirurgie en urgence / PM au décours ++
  • OAP choc cardiogénique : cf traitement symptomatique supra
• Prévention de l’endocardite (I et II)
  • Prophylaxie de l’endocardite chez le valvulopathe (5) (PMZ)
    • Information du patient et du médecin traitant
    • Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
    • Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
    • Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou chirurgie
    • Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre
  • En cas de prothèse valvulaire, ajouter : (cf item 105)
    • Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
    •  !! Si prothèse mécanique : éducation du patient sous AVK (cf item 182)
  • Antibioprophylaxie (!! RPC Poly cardio 2010)
    • Modalités
      • 1h avant le geste : amoxicilline 2g per os
      • si allergie à la pénicilline : clindamycine 600mg PO
    • Indications
      • chez les sujets a haut risque en cas d’extraction dentaire ou de chirurgie parodontale
      • lors de tout acte buccodentaire invasif nécessitant la manipulation de la région apicale ou gingivale dentaire
      • lors d’une perforation de la muqueuse orale
      • Abrogation des autres indications depuis 2009
• Mesures associées
  • SAT-VAT si porte d’entrée cutanée (PMZ)
  • Reprendre éducation du patient si valvulopathie
  • Tt du syndrome de sevrage aux opiacés si toxicomane
• Surveillance
  • Clinique : fièvre / C° emboliques +++ (ex. neuro) / tolérance de l’ABT
  • Paraclinique
    • hémocultures quotidiennes jusqu’à négativation / ETT répétées
    • iono-créatinine dosage sérique des aminosides pour ABT